งานเวชระเบียนและสถิติโรงพยาบาลศรีนครินทร์
123 หมู่16 ถ.มิตรภาพ ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (เบอร์ติดต่ออยู่ที่เมนู "ติดต่อเรา")
เอกสารประกอบการขึ้นทะเบียนบัตรทองบุคลากร
(พร้อมรับรองสำเนา)
1.แบบคำร้องขอขึ้นทะเบียนบัตรฯ
2.หนังสือรับรอง จากคณะ
3.สำเนาบัตรประชาชนของบุคลากร
4.สำเนาบัตรประชาชน/สูติบัตร ผู้ขึ้นทะเบียนบัตร (กรณีมายื่นด้วยตนเอง โปรดนำบัตรประชาชนตัวจริงมาแสดงด้วย)
5.สำเนาทะเบียนบ้าน ผู้ขึ้นทะเบียนบัตร
6. บัตรประชาชนตัวจริง
7. สำเนาทะเบียนสมรส กรณีขึ้นสิทธิ สามี-ภรรยา
พร้อมสำเนาของผู้รับมอบอำนาจการยื่นเอกสาร (กรณีมอบอำนาจ ผู้มอบอำนาจต้องลงชื่อในใบมอบอำนาจการยื่นเอกสารฯ) *** 1 ชุด ต่อ 1 คน ***
***แบบฟอร์มคำร้องมี 2 แผ่น ให้พิมพ์ทั้งหมด***