คำร้องขอคัดลอกสำเนาประวัติการรักษา
เพื่อใช้เป็นหลักฐานด้าน ต่างๆดังนี้
รักษาต่อ,ทำหนังสือส่งตัว
ติดต่อสำนักงานประกันสังคม,การเกณฑ์ทหารและผ่อนผัน
โอนย้าย,ลาออกจากงาน
ประกันชีวิต,ประกันสุขภาพ,เรียกร้องสินไหม
อื่นๆ
จุดบริการขอประวัติตั้งอยู่ที่
อาคาร สว 2 ชั้น 2 ช่องบริการ 9
(งานเวชระเบียนและสถิติ)
เปิดให้บริการ ในวันเวลาราชการ 08.30 น. - 16.30 น.
(เปิดรับคำร้องไม่เกิน 16.00 น.)
คำร้องขอสำเนาเวชระเบียน
ตัวอย่างการกรอกคำร้องขอประวัติการรักษา และหลักฐานที่ต้องใช้ประกอบ
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติด้วยตนเอง และการรับประวัติโดยให้จัดส่งทางไปรษณีย์ไทยตามที่อยู่ผู้ขอ
*หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น (ผู้มอบอำนาจ)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น (ผู้รับมอบอำนาจ)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
4.หนังสือมอบอำนาจ ติดอากรแสตมป์ 10 บาท
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติโดยวิธีการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นขอแทน และการรับประวัติโดยให้จัดส่งทางไปรษณีย์ไทยตามที่อยู่ผู้ขอ
*หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น
(บิดาหรือมารดาผู้กรอกคำร้อง)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3.สำเนาสูติบัตรหรือสำเนาทะเบียนบ้าน 1 แผ่น
(เอกสารบุตร)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติบุตรอายุต่ำกว่า 15 ปี
*หากต้องการขอประวัติบุตรที่อายุมากกว่า 15 ปี ให้ดำเนินการในรูปแบบมอบอำนาจให้บุคคลอื่นขอแทน ตามตัวอย่างที่ 2
**หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง
กดที่ภาพเพื่อขยายขนาดเต็ม
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น
(ของบุตรที่กรอกคำร้อง)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3.สำเนาทะเบียนบ้านบุตร 1 แผ่น พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
4.สำเนาใบมรณะบัตร 1 แผ่น
พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยบุตรผู้กรอกคำร้อง
5.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น
(เจ้าของประวัติ)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยบุตรผู้กรอกคำร้อง
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติบิดาที่เสียชีวิตไปแล้ว
*ญาติสายตรงเท่านั้นที่จะมีสิทธิขอประวัติการรักษาบุคคลเสียชีวิตไปแล้ว
(ญาติสายตรง บิดามารดา คู่สมรส บุตร)
**หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ
ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง