งานเวชระเบียนและสถิติโรงพยาบาลศรีนครินทร์
123 หมู่16 ถ.มิตรภาพ ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (เบอร์ติดต่ออยู่ที่เมนู "ติดต่อเรา")
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติด้วยตนเอง และการรับประวัติโดยให้จัดส่งทางไปรษณีย์ไทยตามที่อยู่ผู้ขอ
*หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น (ผู้มอบอำนาจ)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น (ผู้รับมอบอำนาจ)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
4.หนังสือมอบอำนาจ ติดอากรแสตมป์ 10 บาท
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติโดยวิธีการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นขอแทน และการรับประวัติโดยให้จัดส่งทางไปรษณีย์ไทยตามที่อยู่ผู้ขอ
*หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง
หลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น
(บิดาหรือมารดาผู้กรอกคำร้อง)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3.สำเนาสูติบัตรหรือสำเนาทะเบียนบ้าน 1 แผ่น
(เอกสารบุตร)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติบุตรอายุต่ำกว่า 15 ปี
*หากต้องการขอประวัติบุตรที่อายุมากกว่า 15 ปี ให้ดำเนินการในรูปแบบมอบอำนาจให้บุคคลอื่นขอแทน ตามตัวอย่างที่ 2
**หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง
กดที่ภาพเพื่อขยายขนาดเต็มหลักฐานที่ต้องเตรียม
1.คำร้องขอประวัติ
2.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น
(ของบุตรที่กรอกคำร้อง)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3.สำเนาทะเบียนบ้านบุตร 1 แผ่น พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
4.สำเนาใบมรณะบัตร 1 แผ่น
พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยบุตรผู้กรอกคำร้อง
5.สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 แผ่น
(เจ้าของประวัติ)พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยบุตรผู้กรอกคำร้อง
ตัวอย่างข้างต้นคือ ขอประวัติบิดาที่เสียชีวิตไปแล้ว
*ญาติสายตรงเท่านั้นที่จะมีสิทธิขอประวัติการรักษาบุคคลเสียชีวิตไปแล้ว
(ญาติสายตรง บิดามารดา คู่สมรส บุตร)
**หมายเหตุ ไฮไลท์สีเหลืองเป็นตัวอย่าง ข้อความหรือข้อมูลที่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบ
ห้ามไฮไลท์ข้อความตามตัวอย่าง